퇴원환자 지역사회 연계사업

1.1 퇴원환자 지역사회 연계 사업이란 ?

환자가 입원 중 적절한 퇴원계획 수립을 하지 못한 경우 (가정복귀 시 돌봄 부재로 인한 어려움, 영양 및 건강관리 미흡으로 인한 어려움 등)의사, 간호사, 의료사회복지사가 퇴원계획을 수립합니다.

퇴원 후 복귀 유형(가정복귀, 타 의료기관, 시설 등)에 따라 의료·보건·복지에 대한 지역사회 관련 서비스 정보를 제공하고 필요 시 지역사회 기관에 의뢰 및 연계 하여 서비스를 제공받도록 돕습니다.

퇴원 이후 연속적 건강관리를 위해 비대면 및 대면상담(퇴원 후 1개월, 3개월 시점) 을 제공하며, 어려움 발생 시 추가적인 서비스 의뢰 및 연계가 이루어집니다.

1.2 상담 이용안내

① 담당 의료진에게 상담을 요청하시면 됩니다(공공보건의료사업실에 상담 요청).
② 환자 및 가족이 직접 유선으로 상담 신청도 가능합니다.
③ 지역사회 기관에서 공공보건의료사업실로 의뢰 가능합니다.
※ 의뢰가 접수될 시 담당 의료사회복지사와 상담을 진행하실 수 있습니다.
※ 상담 예약 없이 직접 공공보건의료사업실을 방문하거나, 전화로 상담 문의를 하는 경우 사전 예약된 환자 상담으로 바로 상담 진행이 어렵습니다.

근무시간 : 주중 평일(월~금) 오전 8시 ~ 오후 5시
※ 공휴일과 주중 점심시간(오후 12시~1시) 제외
※ 대면, 비대면 상담 모두 가능
전화 : 032-460-2051 또는 2054(의료사회복지사), 2052(간호사)
팩스 : 032-460-2361

1.3 상담 대상자

1.4 서비스 제공 순서

상담 의뢰 ➜ 접수 ➜ 상담 ➜ 종결(자격기준부적합으로 서비스 비대상)

상담 의뢰 ➜ 접수 ➜ 상담 ➜ 문제발견 ➜ 퇴원계획 수립 및 진행 ➜ 정보제공, 서비스 연계 ➜ 퇴원 후 1,3개월 시점 모니터링 ➜ 종결 or 필요시 재개입

※ 상담 중 필요 시 병원 내 유관부서와 협력

대상자 입원	대상자 선정 및 평가		퇴원계획 수립	지역사회 연계				모니터링
입원	주치의 (의사)	의학적 평가 - 대상자 선정	진료계획 수립 퇴원계획 수립 퇴원 요약지 작성 지역사회 의뢰	의료기관 연계	급성기 병원 (가천대 길병원)	외래	재활치료	간호사 / 의료사회복지사 퇴원일로부터 1개월, 3개월 유선 또는 대면으로 모니터링 전화 혹은 상담을 통해 환자의 사회적 욕구를 점검
	주치의 (의사)	의학적 평가 - 대상자 선정			급성기 병원 (가천대 길병원)	가정간호	지역간호서비스 제공
	간호사	퇴원 요구도 평가 - 면담 시행 - 동의서 작성 - 통합서식 사용하여 환자평가			재활 의료기관	외래/입원	회복기 재활치료 지역사회 복귀지원
					요양 의료기관	입원	만성기 요양치료
					의료기관	입원	입원 치료
	의료 사회복지사	심리·사회·경제적 욕구 평가 - 면담 시행 - 동의서 작성 - 통합서식 사용하여 환자평가		지역사회 연계	보건소	방문재활, 방문간호 등 서비스 제공
					구청/ 행정복지 센터	지역사회 사회복지 자원 제공
					민간 복지기관	종합사회복지관, 노인복지관 등 사례관리 서비스 제공

1.5 지역사회 의뢰 및 연계 서비스(정보제공 포함)

｜ 의료서비스 ｜전원 의료기관(요양병원, 재활병원 등)에 의뢰

｜ 보건서비스 ｜해당 시군구 보건소에 의뢰 및 연계

｜ 복지서비스 ｜ 해당 행정복지센터, 정신건강복지센터 등 의뢰 및 연계